Аортна дисекция

дефиниция

Терминът аортна дисекция (син. Аневризма dissecans aortae) означава разцепване (дисекция) стеновите слоеве на основната артерия (аорта). По правило най-вътрешният слой на стената се разкъсва внезапно (Tunica intima) и в резултат на това кървене между стенните слоеве (аортата, като всяка артерия, е изградена от трите слоя на стената Tunica intima, Tunica media и Tunica adventitia изграден отвътре навън).

Чрез пукнатината в Tunica intima Кръвта изтича от лумена на главната артерия чрез високото налягане в съда между стените на стената, където се създава ново пространство (фалшив лумен) между интимата и адвентията. В зависимост от това колко високо е кръвното налягане в главната артерия и колко е устойчиво средства дисекцията може да се простира само на няколко милиметра или по цялата дължина на аортата. В по-голямата част от случаите е така гръдна аорта (лежи в гърдите), най-често непосредствено над аортната клапа в възходящата част на аортата (възходяща аорта).

В клиниката аортната дисекция е разделена на типове А и В, които ще бъдат разгледани по-долу. Освен това се прави разлика между остра и хронична дисекция. Хронична дисекция е налице, ако симптомите продължават повече от две седмици след острото събитие, в някои случаи се появява хронична дисекция, която продължава няколко години. Следващата статия се фокусира върху острата дисекция.

разграничаване

Аортна дисекция тип А

Според Станфорд има опростена и клинично приложена класификация на аортна дисекция, която разграничава само А и В. При аортна дисекция на Стенфорд тип А интимната сълза е в областта на Възходяща аорта (възходящата част на аортата, която възниква директно от лявата камера и която е свързана в горната част от арката на аортата). Острата дисекция тип А винаги е непосредствена индикация за спешна операция за предотвратяване на разкъсване. Разкъсване (разкъсване) на аортата в частта на Асценденс би довело до кървене в перикарда и незабавна сърдечна недостатъчност или тампонада на перикарда, което също бързо би довело до смърт. Стандартът на хирургичната терапия тук е заместване на аортата (обикновено възходяща) със съдова протеза, изработена от Goretex. Ако е засегната частта на аортата в близост до клапана, обикновено се използва протеза с интегрирана протеза на аортната клапа; рядко може да се реконструира самата аортна клапа на тялото. Хроничната дисекция тип А (симптоматична за повече от 2 седмици) също обикновено трябва да се лекува хирургично, но интервенцията не трябва да бъде спешна.

Прочетете повече по темата: Аортна дисекция тип А

Аортна дисекция тип В

Всички дисекции на Низходяща аорта (низходяща част от главната артерия зад аортната дъга), преброена или всичко под изхода на аортата Лява субклавиална артерия, При дисекция тип B рискът от разкъсване е много по-нисък, отколкото при дисекция тип А. Тъй като смъртността при неусложнени дисекции тип В след хирургично лечение е почти 25% по-висока, отколкото при чисто лекарствено лечение с приблизително 10%, човек обикновено се ограничава до консервативна терапия. Изключения от това са животозастрашаващи състояния като предстоящо или вече завършено разкъсване. По-малко драматичните усложнения често могат да бъдат коригирани интервенционално, като се използват катетри със стентове, вкарани през кожата в съдовата система.

Прочетете повече по темата: Разкъсване на аортата

Причини за дисекция на аортата

Като най-важен рисков фактор аортна дисекция е артериосклероза да се обадя на един Калцификация на вътрешния съдов слой на артериите (насърчава се с увеличаване на възрастта, тютюнопушенето, диабета, високото ниво на липидите в кръвта и др.). Слабост на медията на туника (т.нар Дегенерация на медиите) предразполага към дисекция. Това обикновено води до разширяване в областта на възходящата аорта, най-често причинено от високо кръвно налягане, По-рядко може вродени заболявания на съединителната тъкан като Синдром на Марфан или Синдромът на Ehlers-Danlos предизвикват слабост на медийния слой. Единият е по-рядък Коарктация на аортата (вродена стегнатост в областта на аортната дъга) или възпалителни заболявания на аортата (т.нар. васкулит) Причина в аортна дисекция. Медицински интервенции като сърдечна катетеризация също могат да насърчат аортна дисекция. Външната сила е доста необичайна за развитието на аортна дисекция, по-скоро води до натъртвания или със силна сила главната артерия се откъсва.

Диагностика на аортна дисекция

За пациент с типични симптоми, т.е. Внезапна болка в гърба, гърдите или корема подозрението се потвърждава, ако високо кръвно налягане, един Разлика в пулса или кръвното налягане между дясната и лявата страна на тялото или т.нар. диастоличен сърдечен шум (това може да се чуе от лекаря със стетоскопа). Ако има подозрение за дисекция, това трябва незабавно да бъде потвърдено или изключено с помощта на подходящи изображения. Най- Компютърна томография е много подходящ за това, тъй като се предлага в много болници и за разлика от магнитен резонанс или ангиография отнема само няколко минути. Ако няма КТ, може да се разпознае лесно и аортна дисекция с помощта на ехокардиография (ултразвук на сърцето). Спешният лекар може също да извърши този преглед, ако има линейк уред с него в линейката и по този начин може да спести важни минути.

Диференциране от миокарден инфаркт с помощта на ЕКГ

Поради типичните симптоми с внезапна поява на силна болка в гърдите понякога клиничната дисекция е клинична трудно да се разграничи от инфаркт, Тук може да се напише EKG, където може да се покаже сърдечен удар. А Дисекцията на аортата, от друга страна, не предизвиква типични промени в EKG, които само показват електрическата проводимост в сърцето и често може да бъде нормална дори при остра опасна за живота дисекция.

рентген

Конвенционалните рентгенови лъчи играят подчинена роля в диагностиката на сърдечно-съдови заболявания. Докато рентгенография на гръдния кош може да покаже доказателства за остра дисекция, това не винаги е така. В случай на типичния пациент с дисекция със силна болка и нестабилно клинично състояние, не се отделя време за рентген, но при потенциално животозастрашаващо състояние незабавно се прави КТ или ехокардиография, с което подозрението може да бъде потвърдено или изключено.

Прочетете повече по темата: Рентгенова снимка на гръдния кош (рентген на гръдния кош)

D димери

D-димерът е продукт на разцепване на фибрин, който се получава по време на процеса на коагулация. Обикновено лабораторната стойност се определя, за да се изключи тромбоза. Изследванията показват, че a Нормалната стойност на D-димера изключва аортна дисекция с вероятност, граничеща със 100%. От друга страна, повишената стойност на D-димера не е много значима за наличието на аортна дисекция, тъй като стойността може да се увеличи с различни заболявания и времевият прозорец между появата на симптоми и кръвната проба също играе роля.В момента винаги се извършва образна диагностика (КТ, ангиография, ехокардиография, ЯМР), ако се подозира животозастрашаваща аортна дисекция, тъй като D-димерът има само индикативно значение като лабораторна стойност.

Симптоми на аортна дисекция

Така нареченият Leitsypmtom, което повече от 9 от 10 пациенти описват с остра дисекция, е остро начало, много силна болка в областта на гърдите или корема или в гърба. Болките се описват от засегнатите като много силна и пробождаща или разкъсваща, понякога пациентите губят съзнание поради интензитета на болката сами. При дисекция тип А болката се усеща повече в областта на гръдния кош, с дисекция тип В повече между раменните лопатки и в областта на корема и гърба. Ако се появи блуждаеща болка, това говори за разпространяваща се дисекция.

В по-редки случаи дисекцията е напълно безболезнена, така че да се забележи като част от инцидентна находка. В зависимост от нивото, на което се намира дисекцията и кои изходящи кръвоносни съдове са засегнати, могат да възникнат усложнения в голямо разнообразие от системи на органи. Ако участва сърцето, това може да доведе до задух и симптоми на шок. Ако артериите, доставящи мозъка, са засегнати, могат да се появят симптоми, подобни на инсулт. Ако кръвоснабдяването в червата или бъбреците е намалено, възниква силна болка в корема или в областта на бока. Ако кръвоснабдяването на ръцете и краката е намалено, възниква болка в крайниците. Възможно е и недостиг на гръбначния мозък с параплегия.

Прочетете повече по тази тема на: Симптоми на аортна дисекция

Лечение на аортна дисекция в съответствие с указанията

А медицинско ръководство дава препоръка за терапията и диагнозата на определени клинични картини. За разлика от указанието, той не е обвързващ, но винаги трябва да бъде индивидуално адаптиран към пациента. Класификационната система различава различните нива на качество, като насоките за S3 са по-важни от ръководството за S1 или S2.

В момента съществуват няколко препоръки за управление на пациенти с аортна дисекция (напр. от Германското дружество за съдова хирургия или Европейското дружество по кардиология). Понастоящем няма общопризната насока S3, така че В крайна сметка решението винаги се взема от лекуващия лекар лъжи. Въпреки това общите стандарти в диагностиката (напр. Процедури за изобразяване като CT, ехокардиография или MRT и ангиография) и терапия (оперативно срещу интервенционно срещу лекарствено лечение) се обработват по подобен начин във всички болници в Германия (вж. Лечение / терапия).

Терапия на аортна дисекция

При лечение на аортна дисекция е важно да се прави разлика между остра и хронична, както и между дисекции тип А и тип В. Острата дисекция тип А винаги е непосредствена индикация за спешна операция, тъй като с времето нараства рискът от фатален разрив. Хроничната дисекция тип А обикновено трябва да се коригира хирургично, но рискът от разкъсване е много по-малък, поради което операцията не трябва да се извършва като спешна. При дисекция тип В рискът от разкъсване е много по-нисък, отколкото при тип А, така че ако курсът е неусложнен, той се лекува консервативно (медикаментозно). Анализите показват, че 30-дневната смъртност при хирургично лечение на дисекция тип В е около 30%, докато 30-дневната смъртност с чисто медицинско лечение е само 10%. В случай на усложнения като недостатъчен приток на кръв в различни органи (виж симптомите), ендоваскуларна / интервенционна употреба на катетри, напр. да се работи със стентове. Дисекция от тип В се прилага само в избрани случаи, включително предстояща или вече съществуваща разкъсване, увеличаване на разширяването на диаметъра на аортата, при пациенти със синдром на Марфан или в случай на ретроградно разширение във възходящата аорта.

хирургия

Острата дисекция тип А изисква незабавна спешна операция, за да се предотврати фатален разрив. Пациентът трябва да бъде транспортиран до специализиран център за това, тъй като това е основна процедура. Като стандарт възходящата аорта се заменя със съдова протеза, направена от Goretex по време на операцията. Ако дисекцията засяга аортата в непосредствена близост до аортната клапа, обикновено се използва съдова протеза с интегрирана подмяна на аортна клапа. В редки случаи собствената аортна клапа на пациента може да бъде запазена и реконструирана. В зависимост от състоянието на пациента и предишни заболявания, смъртността в рамките на първите 30 дни след операцията е между 15 и 30%. В случай на дисекция на тип В хирургията е показана само в определени случаи (вж. Терапията). В зависимост от дължината / степента на дисекцията, при която жизнените артериални клонове могат да бъдат блокирани, смъртността от операцията е между 25 и 60%. В случай на операция на хроничната дисекция тип B, от друга страна, смъртността е по-малка от 10%.

Може да се интересувате също от: Аортна протеза

Кога се нуждаете от операция?

При тип А винаги се посочва операция. Без операция, болестта може да доведе до смърт в рамките на няколко дни. За аортна дисекция тип В хирургията е показана само ако има усложнения. Те се състоят от вече съществуващо кървене или запушване на жизненоважни артерии поради налягането на разцепения съд.

Усложнения на операцията

Операцията на аортна дисекция е наистина сериозна процедура, която може да донесе много усложнения. Тъй като някои важни съдови клонове трябва да бъдат заменени със съдови протези по време на операцията, смъртността през първите 30 дни е много висока. Това е осредняване на статистическите данни, за да се направят различни процедури съпоставими. Усложненията включват кървене, което може да причини натиск за ограничаване на важни съседни структури. По принцип трябва да се каже, че клиничната картина на аортна дисекция може да бъде особено сериозна и животозастрашаваща, така че пациентът често може да се възползва от операцията в сравнение.

Тази тема може да ви интересува: Разкъсване на аортата - това е колко е опасно

Продължителност на операцията

Изискват се различни процедури в зависимост от местоположението и степента на аортна дисекция. От стентова вложка (стент) до пълна подмяна на съдовия сегмент, различните процедури могат да отнемат различно време. В някои случаи е необходима връзка със сърдечно-белия дроб, което изисква внимателна подготовка и проследяване. По този начин продължителността на операцията може да бъде няколко часа.

Как работи операцията?

В зависимост от хирургичната процедура, стент се вкарва или през голям кръвоносен съд на бедрото, където тел (катетър) се изтласква в кръвоносния съд до решаващата точка, или при така наречената открита процедура за отваряне на гръдния кош, с внимателна подготовка на съответните структури , При тази открита процедура е необходима и сърдечно-белодробната машина, която изключва засегнатата област на съда от кръвообращението и оставя на хирурга свобода да редактира и заменя съдовия отдел.

Продължителност на живота с аортна дисекция

Продължителност на живота с дисекция на аортата зависи до голяма степен от това дали е тип А или Б., като тип B обикновено има по-добър изглед. В допълнение, продължителността на живота естествено зависи от Предишни заболявания на пациента и неговото клинично състояние в момента на острото събитие. До него има такава разкъсната дисекция (тип А или В) без незабавно спешно медицинско лечение има много лоша прогноза от няколко минути до максимум часове или дни. Без операция, смъртността от дисекция тип А се увеличава с около 1% на час. От друга страна, ако тези пациенти са преживели операцията и критичните дни и седмици след това, те все още имат относително подходяща за възрастта продължителност на живота, стига да не се появят късни усложнения. при Дисекции тип B продължителността на живота е доста добра освен разкъсани дисекции. Около 80-90% оцеляват през първата година с консервативно лечение и усложненията често могат да бъдат разрешени с интервенционални методи (катетри и стентове). Ако курсът е неусложнен, продължителността на живота обикновено не се намалява драстично.

прогноза

Благодарение на новите хирургични техники и напредъка в спешната медицина прогнозата за аортна дисекция се подобри драстично. Въпреки това остава остра аортна дисекция опасна клинична картина със сравнително висока смъртоносното (Смъртност). относно 20% от пациентите с острата клинична картина вече не стигат до болницата живи. Други 20 до 25% умират в клиниката преди поставянето на диагнозата. Без терапия смъртността се увеличава с един процент на час. Ранното откриване на спешната ситуация е от решаващо значение за прогнозата, така че да може да се започне операция, преди да има недостатъчно снабдяване на мозъка, червата или крайниците или сериозни сърдечни усложнения. От решаващо значение е дали дисекцията вече се е разрушила, което драстично влошава прогнозата. Докато преди само 1 до 2 от 10 пациенти с дисекция тип А са оцелели през първата седмица и почти никой не е оцелял през първата година, днес 90% от пациентите преживяват операция и 80% на следващия месец. Без операция обаче само около половината от пациентите с дисекция тип А оцеляват първия месец след острото събитие. В случай на пациенти с тип В обаче 80-90% от пациентите са оцелели през първата година на чисто лекарствена терапия.